不安分的优等生
当年在看《亮剑》之时，看到李云龙隔三差五就被旅长训、被师长批，三番五次犯错被免职；同时他战斗力又很强，在战场上所向披靡、节节胜利。笔者的眼睛看着电视，脑袋里却冒出一个想法：这个李云龙，真像环孢素。
相比于环磷酰胺、硫唑嘌呤等老牌免疫抑制剂，环孢素有点小贵，二三十年前，应用的肾友并不多，基本都是环磷酰胺治不好了才用它。
如今人们生活条件好了，越来越多的肾友咨询我环孢素的问题。于是今天我们就介绍一下，免疫抑制剂家族中的这位“不安分的优等生”——环孢素。
环孢素的出身和特点
和很多肾科药物有百年历史不同，环孢素是一位纯“新人”。
年，挪威制药公司的一位科学家A.吕格去高原度假，这位老兄有一个职业习惯：每到一个地方就要带走当地的一小袋土壤，运气来了搞不好能发现宝贝。结果这一次还真让他发现了个宝贝：这袋土壤里，有一种丝状的真菌菌株，会分泌一种化合物，后将其命名为「环孢霉素A」。
话说此人确实是个奇人，一般的科学家寻找新药，是先锚定一个病，然后看哪种分子能治这个病。而他呢，是收集了很多微生物的代谢产物，这些东西能干嘛？他也不知道。
然后他再从中一个个地筛选试验，看看能治病的都是哪些东西。于是，环孢素以其优秀的免疫抑制效果，被筛选了出来。
由于其生物特性让制药公司“美得令人难以相信它是真的”，短短6年，环孢素的就赶超了其它药物分子几十年积累的进度：年时，环孢素的基本性质都研究清楚了，虽然有肾毒性但可控，于是开始人体试验。
但这一次，科学家们犯错了。
试验结果发现，环孢素没有显出效果，甚至连一点毒性都没有表现。当时开发环孢素的科学家们，显然没有意识到环孢素的吸收利用率极低。
怎么办？当年没有血药浓度检测技术，科学家怀疑是剂量太小，但又不敢无凭无据地加剂量，这毕竟不是小鼠实验，而是人体啊！
于是他们想了一个“小妙招”：为受试者抽一管血，将血液样本放入小鼠淋巴细胞中，观察抑制程度。因为受试者服药后，其血液就成了一种“药物”，看看受试者的血液用在小鼠上，能不能发挥“药效”。
靠这个土办法，科学家才解决了核心问题：环孢素该服用多少剂量。如今不这么干了，肾友们可以很方便地检测血药浓度。
虽然过程坎坷，但最终结果是成功的，很快环孢素就成为了一种新型的免疫抑制剂，广泛用于器官移植、慢性肾小球肾炎、红斑狼疮等疾病。
年，美国药监局刚一批准环孢素上市，就开启了器官移植的新时代。当时肾移植患者抗排异，主要是用环磷酰胺，由于毒性很大，肾移植患者的存活年限很短。环孢素的问世，使器官移植成为可能。
接下来本来想介绍一下环孢素的特点，写到这却发现，读者从以上发展历程中就能看到它的特点：效果出色，副作用少；同时有肾毒性风险，剂量需精确把握。
环孢素能治哪些肾病？
最常见的是各种肾病综合征，包括：
1.微小病变肾病
各位微小病变肾病患者，绝大多数都在吃激素，与激素强烈的副作用做着艰苦卓绝的斗争。这病又好发于青春年少的年龄，经常看到许多小朋友或少男少女带着“满月脸”来医院看病。
其实微小病变可以不用激素，因为有一个副作用小的替代药物——环孢素。
对于微小病变，激素已经能转阴了，环孢素即使效果出色，也是与激素效果相当。环孢素治疗微小病变的优势，在于没有激素的副作用，也不影响患者的外貌，尤其适合有激素禁忌症的患者。
2.膜性肾病
膜性肾病的经典方案是“激素+环磷酰胺”，优点是便宜，缺点是两个副作用顶级的免疫药物一起用，风险很大，而且显效率50%-60%也经常令人不满意。
环孢素治疗膜性肾病，无论是有效性还是安全性，都在激素和环磷酰胺之上，是完全的“上位替代”，而且显效速度也更快。
环磷酰胺很便宜但副作用很大，利妥昔单抗副作用小却贵得让多数人难以接受。随着我国进入中等收入国家，费用处于中等、同时有效性和安全性俱佳的环孢素，经常成为膜性肾病患者的首选。
环孢素和他克莫司这类钙调磷酸酶抑制剂，治疗膜性肾病还有一个好处：可以不联用激素、单用环孢素，效果与联用激素同等。
3.局灶节段性肾小球硬化
局灶节段性肾小球硬化的首选药是激素，但是该病有「激素依赖性」：撤减激素的过程中容易复发。
当我们在撤减激素的过程中加用环孢素，可以起到防范复发的作用。
应用环孢素时需注意这些
以前介绍药物没有介绍很多的注意事项，因为有些副作用你再怎么注意也不能避免。
而环孢素的主要副作用是可以避免的，于是接下来的注意事项就多说几句。
1.服用时间
环孢素的血药浓度会受食物影响，服药和吃饭的时间不能靠得太近，需要在餐后2小时以后、餐前1小时以前服用。并且每日2次服药，间隔时间尽可能是12小时。
2.肾毒性
治肾药物还能有肾毒性？
确实是，环孢素打击的是肾脏的敌人：免疫炎症，治的是肾小球。但如果环孢素浓度过高，就会损伤肾小管。
所以环孢素尽量避免和其它肾毒性药物一起使用，比如感冒后常用的布洛芬、对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药，以及部分有肾毒性的抗生素等等，用这些药物前，要先和你的肾科大夫沟通好。
3.监测血药浓度
一些患者服用他克莫司后发现未起效，少数患者出现了肾功能损害（可逆的），可能是剂量没有调整好。
环孢素的剂量，少了不顶用、多了有毒性，下限高、上限低，窗口很窄。而且服药时受食物影响、服药后受其它药物影响（体内参与环孢素代谢的CYP3A酶又参与其它许多药物的代谢），吃同样的药物，不同患者有不同的血药浓度，需要监测血药浓度。
4.服药时别吃柚子、橘子
尤其是葡萄柚，也就是西柚，含有较多的呋喃香豆素——也会与环孢素争抢CYP3A酶。
吃柚子后，环孢素代谢不出体内，血药浓度就会升高，副作用增大。
以前条件不好时，有的患者不舍得吃正常剂量的环孢素，于是医生开小剂量，安排患者用柚子汁送服，以此增加血药浓度。现在不这么干了，浓度掌控不好容易出事，柚子这个环孢素的“增强器”成了“禁忌品”。
所以环孢素的种种注意事项，几乎都是围绕着怎么稳定“血药浓度”，这是它的不安分之处。尽管环孢素引起的肾损害可以逆转，但万一患者没定期复查、错过了逆转时机呢？我们谁都不想要万一。
所以我才说这个环孢素，是个“不安分的优等生”，擅长打胜仗，同时惹祸也是他的拿手好戏。注意以上几点，别让环孢素惹祸，它才能乖乖地为肾脏驱除病魔。
最后，还有患者问：肾衰竭能用环孢素吗？
环孢素适合救治尿蛋白明显、肾功能进展较快的患者，从而避免尿毒症发生。如果肾功能数月、数年岿然不动，尿蛋白也不是很高，环孢素就没有用。
或者说，能不能用它，不是看肾衰竭的“程度”，而是看肾衰竭的“速度”。
速度快的用免疫抑制剂，程度深的用活血中药，又快又深的需要免疫抑制剂与活血中药联用。